Avant de souscrire un contrat d’assurance (assurance santé, civile, habitation, etc.), il est extrêmement important que vous le lisiez attentivement pour comprendre dans quels cas vous êtes couverts. En effet, plusieurs clauses d’un contrat d’assurance sont généralement prévues au contrat et informent l’assuré que l’assurance ne garantit pas ces cas-là. Parmi d’autres stipulations du contrat, c’est le cas de la clause d’exclusion de garantie.
On vous explique ce qu’est une clause d’exclusion de garantie, les conditions de sa validité et dans quels cas l’assuré peut la contester.
En quoi consiste l’exclusion de garantie ?
L’exclusion de garantie est une clause prévue dans un contrat d’assurance par l’assureur, qui indique à l’assuré qu’il n’assure pas son indemnisation pour certains cas et dans certaines conditions. Ainsi, l’assureur s’exonère de la prise en charge de certains sinistres, notamment :
- Les sinistres pour lesquels certaines dispositions légales interdisent l’indemnisation par l’assureur (par exemple, indemnisation des amendes) ;
- Les sinistres qui ont lieu trop fréquemment ;
- Les sinistres causés volontairement par un comportement fautif de l’assuré (par exemple, un incendie volontaire), qui relèvent de sa responsabilité ;
- Les sinistres dus à la négligence de l’assuré (par exemple, cambriolage lorsque le logement n’était pas fermé à clef, accident dû à la prise d’alcool ou de stupéfiants, défaut d’entretien ou de réparation incombant à l’assuré et connu de lui, etc.) ou lorsqu’il n’a pas réalisé certaines formalités dans les temps (mauvaise gestion du sinistre, déclaration tardive du sinistre, non paiement des primes d’assurance, non déclaration d’un changement de situation modifiant le(s) risque(s)…).
Ces clauses d’exclusions de garanties doivent être précisées dans les contrats d’assurance et respecter un certain formalisme afin d’être valables.
Les conditions de validité d’une clause d’exclusion de garantie
Mais, pour que la clause puisse valablement jouer et que l’assureur soit autorisé à refuser une prise en charge, les clauses d’exclusions de garantie doivent répondre à des conditions strictes de validité.
Tout d’abord, l’exclusion doit être formelle et également limitée d’après l’article L. 113-1 du Code des assurances. Les juges précisent que l’étendue de cette exclusion doit être :
- “nette, précise, sans incertitude, pour que l’assuré sache exactement dans quels cas et dans quelles conditions il n’est pas garanti” ;
- qu’une clause d’exclusion qui nécessite une interprétation ne répond pas à ces exigences et n’est donc pas valable ;
- que si le contrat prévoit un champ d’application trop large ou un trop grand nombre de clauses d’exclusion, à tel point que cela revient presque à réduire à néant la couverture de l’assuré, la clause d’exclusion de garantie n’est pas valable ;
- que toute clause d’exclusion de garantie doit être écrite avec des caractères très apparents pour attirer l’attention de l’assuré, sous peine de nullité ;
- que toute clause d’exclusion de garantie doit avoir été portée à la connaissance et acceptée par l’assuré, avant la survenance du sinistre.
Il appartient à l’assureur de prouver que le sinistre s’est bien déroulé dans les conditions correspondantes à une exclusion de garantie et qu’il a mis l’assuré en mesure de connaître cette exclusion de garantie.
Bon à savoir : La Cour de cassation, dans un arrêt du 14 octobre 2021, a estimé que la rédaction de clauses formulant des exclusions de garantie en caractères lisibles et gras ne suffit pas à les rendre valables. Ainsi, pour être valables, les clauses de nullité d’un contrat d’assurance doivent être mentionnées en caractères très apparents de manière à attirer spécialement l’attention de l’assuré.
Que faire lorsqu’un assureur oppose une exclusion de garantie ?
Après avoir relu avec attention la clause d’exclusion de garantie de votre contrat d’assurance, vous estimez que celle-ci ne correspond pas aux exigences imposées par la loi et les juges ? Dans ce cas, prenez contact avec un agent de votre assurance ou le directeur de l’agence pour échanger à ce sujet.
Si aucune solution ne vous est proposée et que les justifications vous paraissent bancales, vous devez entamer des démarches plus formelles. Pour régler ce différend entre vous et votre assureur, vous devez :
- Envoyez une réclamation écrite par lettre recommandée avec accusé de réception en expliquant votre demande, accompagnée des pièces justificatives prouvant les faits utiles à votre dossier.
- A la suite de votre réclamation écrite, vous avez la possibilité de faire appel au médiateur de l’assurance qui sera chargé de tenter de trouver une solution à l’amiable. Attention, sachez que le médiateur ne fournit qu’un avis et que ni l’assureur ni l’assuré ne seront tenus de suivre sa proposition (contrairement à une décision de justice).
- Vous pouvez passer par la médiation ou choisir d’entamer directement une procédure judiciaire contre votre assureur. A cette fin, envoyez une lettre de mise en demeure pour avertir votre compagnie d’assurance de votre intention d’aller en justice s’il n’est pas fait droit à votre demande. Justice Express, grâce à ses juristes et huissiers partenaires, vous allège de cette formalité juridique. De la rédaction à l’envoi de la lettre de mise en demeure, Justice Express s’occupe de tout.
- En cas d’absence de réponse ou de réponse défavorable, vous pourrez alors saisir le tribunal compétent pour régler ce litige en justice. Faites appel au service de Justice Express, expert dans la résolution judiciaire des litiges, qui réalise l’ensemble des démarches de saisine du juge compétent pour vous, sans frais d’avocat. Vous disposez d’un délai de 2 ans à compter du sinistre et de 10 ans en présence de dommages corporels (article L.114-1 du Code des Assurances) pour agir en justice. En cas de saisine du médiateur, le délai légal de prescription en matière d’assurance de deux ans est suspendu pendant la période de médiation.
